A- A A+ | Tăng tương phản Giảm tương phản

MẪU KHẢO SÁT ĐỒNG THUẬN TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19

MẪU KHẢO SÁT ĐỒNG THUẬN TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19.

Thông tin khảo sát về tiêm vắc xin phòng COVID-19 đối với trẻ em tại Trường ………………………………

 

Kính thưa Quý Cha Mẹ học sinh.


Thực hiện chỉ đạo của Phòng GDĐT về việc lấy ý kiến đồng thuận của phụ huynh hoặc người giám hộ và hướng dẫn Cha mẹ, người giám hộ thực hiện ký phiếu đồng ý tiêm chủng cho trẻ em từ 12 đến 17 tuổi. Nay, Trường ………………………………... lấy ý kiến của phụ huynh hoặc người giám hộ và hướng dẫn Cha mẹ, người giám hộ về tiêm chủng cho trẻ em từ 12 đến 17 tuổi, Xin quý phụ huynh điền thông tin vào mẫu bên dưới.

 
Trân trọng cảm ơn.

 

Họ và tên học sinh (viết HOA CÓ DẤU): …………………….....................................

Ngày tháng năm sinh:  …../…../………; giới tính (nam, nữ):…………………………..

Số CCCD của học sinh (nếu có, nhập đủ 12 số liên tục) : …………………………….

Đang học lớp: ……………Trường ……………………………………………………

Mã số bảo hiểm y tế đang có (viết liền đủ 15 kí tự gồm chữ và số): ……………..........

Ví dụ: HS4797915195474 (Nếu không có ghi "Không")

Địa chỉ hiện tại (số nhà, tổ, ấp, phường/xã, huyện, tỉnh): …………………………..

…………………………………………………………………………………………

Điện thoại (nếu có): ………………………………………………………………….

Tình trạng hiện tại của học sinh: *

Học sinh có thể đánh dấu nhiều lựa chọn.

□ F0 đang điều trị hoặc đã khỏi bệnh (có giấy xác nhận của Y Tế)

□ F0 đang điều trị hoặc đã khỏi bệnh (không có giấy xác nhận của Y Tế)

□ Đã tiêm vắc xin phòng COVID-19 mũi 1.

□ Đã tiêm vắc xin phòng COVID-19 đủ 2 mũi.

□ Đang ở địa phương khác

Có bệnh nền.

□ Sức khỏe bình thường.

Họ tên Cha hoặc Mẹ (Người giám hộ việc tiêm vắc xin phòng COVID-19 của học sinh):…………………………………………………………………………………..

Số điện thoại (Người giám hộ việc tiêm vắc xin phòng COVID-19 của học sinh): …………………………………………………………………………………………

Địa chỉ hiện tại (số nhà, tổ, ấp, phường/xã, huyện, tỉnh): ………………………….

………………………………………………………………………………………..

Xác nhận của Cha Mẹ hoặc Người giám hộ học sinh về việc tiêm vắc xin cho học sinh tại trường: 

Trường hợp học sinh đã tiêm vắc xin hoặc phụ huynh không đồng ý tiêm vắc xin phòng COVID-19, Quý PHHS vui lòng điền vào ô "Tôi KHÔNG ĐỒNG Ý cho con tiêm vắc xin phòng COVID-19 tại trường". Xin cảm ơn.

□ Tôi ĐỒNG Ý cho con tiêm vắc xin phòng COVID-19 tại Trường …………………………………………………………………………….…………….

 

□ Tôi KHÔNG ĐỒNG Ý cho con tiêm vắc xin phòng COVID-19 tại Trường ………………………………………………………………………………………….

 

                                                                             PHỤ HUYNH HỌC SINH

                                                                                    (Ký, ghi rõ họ tên)


Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Click để đánh giá bài viết
Lịch | Biểu mẫu
Thăm dò ý kiến
Liên kết website
Thống kê truy cập
Hôm nay : 1
Tháng 08 : 140
Tháng trước : 171